kronova choroba dieta

Dieta
Úvodem je nutné zdůraznit, že u těchto chronických zánětlivých střevních onemocnění je složení vhodné diety různé pro rozdílné pacienty, a že neexistují žádná pevná dietetická doporučení, na rozdíl od chorob na dietě přímo závislých (jakými je např. cukrovka). Na léčbu dietou klademe stejný důraz jako na léčbu medikamentózní nebo chirurgickou, je tedy součástí úspěšné terapie.
Vzhledem k tomu, že se liší postižení zažívacího traktu při Crohnově nemoci (CN) a ulcerozní kolitidě (UC) , jsou odlišná i léčebná opatření. Také je rozdílná dieta během akutního stadia a v období bezpříznakovém.

Postižení zažívacího ústrojí při Crohnově nemoci a ulcerozní kolitidě
CN může postihnout jakýkoliv úsek trávícího ústrojí, od dutiny ústní až po konečník. Nejčastěji však bývá postižena oblast tzv. terminálního ilea , což je poslední úsek tenkého střeva a začátek dále navazujícího začátku tlustého střeva. UC postihuje výhradně tlusté střevo.
Z těchto lokalizačních rozdílů jasně vyplývá odlišný vliv obou nemocí na procesy trávení a na stav výživy pacienta.

Funkce zažívacího ústrojí
Úkolem zažívacího ústrojí je přeměna živin, tj. látek obsažených v potravě, na látky vstřebatelné a využitelné tělem. Takto rozlišujeme bílkoviny, potřebné jako „stavební materiál“, tuky jako zdroj a zásobárnu energie, a v neposlední řadě sacharidy jako zdroj energie. Dalšími složkami potravy je celá řada minerálů a vitamínů.

Proces trávení začíná již v dutině ústní, rozmělněním stravy a míšením se slinami, které obsahují enzym amylázu. Po spolknutí se strava posouvá jícnem do žaludku, kde podléhá působení kyseliny chlorovodíkové. V žaludku se také vytváří tzv. „vnitřní faktor“ nutný pro vstřebávání vitamínu B12 v tenkém střevě. Takto natrávená strava je připravena na další zpracování, především působením enzymů. Ze žaludku postupuje do dvanáctníku, což je první úsek tenkého střeva, do kterého ústí společný vývod slinivky břišní a žlučníku. Vývodem ze slinivky vstupují do trávicího procesu enzymy štěpící bílkoviny, tuky a sacharidy a hydrouhličitan sodný. Žluč má svoji roli v trávení tuků. Vytváří z nich tzv. emulzi a tím se tuk stává dostupnější pro štěpení enzymy slinivky. Dalším místem, kde dochází ke tvorbě enzymů štěpících bílkoviny, tuky a sacharidy je sliznice tenkého střeva. Bílkoviny se štěpí na aminokyseliny, tuky na mastné kyseliny a glycerol, sacharidy na jednoduché cukry. Tyto produkty štěpení jsou již dostatečně malé na to, aby byly schopné projít přes střevní sliznici – tedy být vstřebány do krevního oběhu a tak transportovány krví do orgánů a tkání, kde se účastní v mnoha metabolických procesech.

Tenké střevo je dlouhé 3 až 5m a jeho hlavní funkcí je vstřebávání živin. Většina živin se vstřebává v dvanáctníku a lačníku, v terminálním ileu se vstřebává vitamin B12. Na tenké střevo navazuje tračník - tlusté střevo, dlouhé cca 1,5m, důležité pro vstřebávání vody a minerálů.

Ze zmíněných funkcí jednotlivých částí zažívacího ústrojí tedy vyplývají následující rozdíly.

Při CN je postiženo především vstřebávání živin a vitamínu B12, objevuje se výrazné hubnutí a příznaky deficitu vitamínu B12 ( perniciozní anemie ). Pacienti s CN trpí během akutního stadia ztrátou bílkovin, což vede k celkové slabosti, snížené odolnosti a zpomalenému hojení ran. Vše je zapříčiněno zánětlivým postižením sliznice tenkého střeva, kdy je porušena tvorba trávících enzymů a také schopnost vstřebávání živin.

Při akutním vzplanutí UC se vstřebává méně vody a snadno tak dochází ke vzniku průjmu.

Dieta v klidovém období
V klidovém období nejsou u idiopatických střevních zánětů zásadní dietetická opatření. Strava by měla být nedráždivá a dostatečně kaloricky vydatná.

Jak už bylo výše zmíněno, významnou roli zde hraje individuální snášenlivost jednotlivých potravin, kterou si musí každý pacient vysledovat. Obecně se většinou špatně snáší následující potraviny: luštěniny, syrová zelenina, zeleninové a ovocné šťávy, citrusové ovoce, kyselé zelí, cibule, tučné a kyselé pokrmy, mléko (při laktózové intoleranci, viz níže).

Naopak mezi všeobecně dobře snášené potraviny patří vařené maso, ryby, drůbež, brambory, rýže, těstoviny, snadno stravitelné vařené ovoce a zelenina.

Nezbytné je vyvážené množství všech živin, tedy bílkovin, sacharidů, a tuků, s dostatkem vitamínů nebo eventuelně jejich substitucí v podobě vitaminových preparátů (při léčbě sulfasalazinem je nutné podávat kyselinu listovou, u pacientů po resekci v oblasti terminálního ilea substituce vitamínu B12, u pacientů s chronickým krvácením je nutné podávání železa). Pacienti s idiopatickým střevním zánětem potřebují více bílkovin, přibližně 1,2 g na 1 kg tělesné hmotnosti, což může být problematické při vegetariánské dietě! Mezi potraviny s vysokým obsahem bílkovin patří maso, ryby, vejce, mléko a mléčné výrobky.

Dobrý stav výživy má nejen příznivý vliv na celkovou kondici pacienta, ale pacient s optimální výživou se mnohem lépe vyrovnává s případným akutním vzplanutím choroby, než pacient podvyživený. Mírná nadváha může dokonce poskytovat rezervy pro případné vzplanutí choroby.
Pacienti s idiopatickými střevními záněty by měli denně vypít 1,5 až 2 litry tekutin, stejně jako zdraví lidé. Pro užívání alkoholu a jeho množství platí stejné doporučení jako pro zdravého člověka.
Pokud má pacient prokázanou stenózu střeva, je obecně nutné se vyhýbat potravinám s vlákninou, protože hrozí uzávěr střeva. Jedná se např. o zeleninu (zelený salát, zelí, chřest, špenát, řepa, okurky) a slupky z ovoce a zeleniny (jablka, rajčata, paprika), dále citrusové plody, celozrnné výrobky, ořechy, semena, houby, kukuřice, sušené ovoce.

Dieta při akutním stadiu idiopatických střevních zánětů
Cílem dietetického opatření při akutním vzplanutí je snížení zatížení střeva postiženého zánětem. Pacient tedy nepřijímá normální potravu, ale dostává tzv. parenterální nebo enterální výživu.
Současně je velmi důležitý příjem tekutin, především vzhledem ke zvýšeným ztrátám vody při četných průjmovitých stolicích. Výběru tekutin je třeba věnovat velkou pozornost, ovocné šťávy většinou střevo dráždí, a silná káva a silný čaj podporují průjem. Voda a slabý čaj bývají dobře tolerovány.

Tato forma výživy je nutná na dobu několika týdnů, pokud příznaky neustupují, tak ještě déle. Následný návrat k normální stravě musí být pozvolný. Nejdříve se podává současně parenterální/enterální výživa a normální lehce stravitelná strava (čaj, bílé pečivo). V prvních dnech by totiž nebylo možné dosáhnout pouze normální stravou plných energetických potřeb, proto je nutná výše zmíněná kombinace s enterální/parenterální výživou. Následně se přidává, dle pacientovy snášenlivosti, vařená zelenina, brambory, rýže, těstoviny, libové maso a nízkotučné sýry, drůbež, ryby. Poté následuje přechod na normální stravu. Vždy je nejdůležitější, aby se pacient vyhýbal takovým potravinám, a takovým způsobům přípravy, které právě u něho vyvolávají nežádoucí příznaky.

V průběhu akutního vzplanutí CN dochází často ke vzniku tzv. laktózové intolerance. Příčinou je postižení střevní sliznice zánětem, a tedy menší tvorba enzymu laktázy. Cukr laktóza tak proniká nerozštěpený do dalších úseků střeva, kde na sebe váže vodu, laktóza je pak štěpena bakteriální flórou, a to za tvorby kyselin, které dráždí střevo k rychlejší peristaltice. Zvýšené množství vody ve střevě a rychlejší peristaltika podporují vznik průjmu.

Během akutního vzplanutí a stejně tak po ukončení tohoto stadia by tedy měly být ze stravy vyloučeny potraviny obsahující laktózu – mléko, mléčné výrobky a potraviny z mléka připravované. Zakysané nebo sražené mléčné výrobky (sýry, jogurty) jsou obvykle snášeny dobře. Laktózová intolerance může po zaléčení akutního stadia opět vymizet anebo přetrvávat dlouhodobě, proto je v dietetických opatřeních nutný individuální přístup.

Význam vlákniny u pacientů s idiopatickými střevními záněty
Vláknina je nestravitelná vláknitá substance vyskytující se v rostlinách. Mezi potraviny s obsahem vlákniny patří celozrnné výrobky, luštěniny, ovoce, zelenina, brambory, vlákninové koncentráty. Existují ale i četné snadno stravitelné potraviny s vysokým obsahem vláken, např. banány, vařené ovoce a zelenina, bramborová kaše, ovesné vločky, jemně mletá celozrnná mouka.

Některé druhy vlákniny obsažené v potravinách ve vodě bobtnají (ovesné vločky, jablka, banány, mrkev) a tím zvětšují svůj objem. Těmito bobtnavými potravinami lze zpevnit stolici, pokud je v bezpříznakovém období příliš měkká, a nebo naopak změkčit tuhou stolici při mírné zácpě. Vždy na základě konzultace s lékařem.

Význam prebiotik, probiotik u pacientů s idiopatickými střevními záněty
Prebiotika jsou určité druhy poživatelné vlákniny, které prochází zažívacím traktem v nezměněné podobě až do tlustého střeva, kde slouží jako potrava střevním bakteriím. V tlustém střevě podporují růst přirozené střevní mikroflóry (především laktobacilů a bifidobakterií), čímž nepřímo zabraňují nadměrnému rozmnožování patogenních bakterií (bakteroidů, fusobakteriía klostridií) a plísní.

Probiotika jsou bakterie (laktobacily, bifidobakterie, nepatogenní kmeny E.coli a další), které přežívají průchod žaludkem a tenkým střevem a v tlustém střevě se váží na střevní stěnu a chrání ji před přemnožením patogenními bakteriemi.

V léčbě idiopatických střevních zánětů jsou prebiotika i probiotika velmi užitečná. Jednak v době akutního vzplanutí, při léčbě antibiotiky, kdy mají bránit přemnožení patogenních bakterií, a dále v klidovém období, z hlediska podpory růstu fyziologické střevní mikroflóry.

Slovník
Amyláza – trávící enzym, který štěpí dlouhé molekuly sacharidů, zejména škrobu, na menší molekuly, a tím umožňuje jejich vstřebávání.
Anemie – chudokrevnost.
Bakterie patogenní – bakterie, které jsou škodlivé pro lidský organismus (např. tvorbou toxinů).
Emulze – soustava dvou nemísitelných kapalin, v níž je jedna jemně rozptýlena ve druhé.
Enzym – bílkovina, která je v malém množství schopna výrazně urychlit (katalyzovat) průběh určité biochemické reakce, která by bez enzymu buď probíhala velmi pomalu nebo by neprobíhala prakticky vůbec. Každý enzym je specializován pro jednu určitou reakci.
Dvanáctník (duodenum) – počáteční a nejkratší část tenkého střeva, ústí zde společný vývod slinivky břišní a žlučníku.
Hydrouhličitan sodný (bikarbonát sodný) – je produkován slinivkou břišní a spolu s trávícími enzymy je vylučován do dvanáctníku, kde alkalizuje kyselou natráveninu ze žaludku.
Lačník (jejunum) – druhá část tenkého střeva, probíhá zde velká část vstřebávání natrávené potravy.
Laktáza – enzym tvořený ve sliznici tenkého střeva, štěpí cukr laktózu na jeho 2 složky (glukózu a galakotózu).
Léčba medikamentózní – léčba uskutečňovaná pomocí léků.
Metabolizmus – souhrn veškerých fyzikálních a chemických dějů, které probíhají uvnitř organismu, a které slouží k získávání energie a k tvorbě látek potřebných pro vlastní činnost organismu.
Stenóza střevní – abnormální zúžení střeva jakožto trubicového orgánu, ztěžuje průchod natráveniny a způsobuje její hromadění v místě před stenózou, v kritickém případě může vést až k jeho uzávěru.
Peristaltika střevní – vlnovitý pohyb stěn střeva probíhající v podélném směru, slouží k posunu střevního obsahu, probíhá nezávisle na vůli, je zprostředkován hladkými svaly ve střevní stěně.
Slinivka břišní (pankreas) – orgán/žláza s vnitřní a vnější sekrecí (tj. se sekrecí do krevního oběhu a do zažívacího traktu – zde ústí vývodem do dvanáctníku), uložený za žaludkem.
Žlučník – vakovitý orgán uložený na spodině jater, slouží ke skladování a úpravě žluči, která vzniká v játrech. Jeho vývod ústí do dvanáctníku. Není nezbytný k životu ani k trávení potravy.
Výživa enterální – umělá výživa sondou zavedenou nosem, vstřebává se v horním oddíle zažívacího traktu.
Výživa parenterální – umělá výživa infuzí do oběhu, a to katétrem zavedeným do centrální žíly. Výhodou je rychlý ústup projevů zánětu, nevýhodou atrofie (zmenšení) klků ve sliznici tenkého střeva.